來源：中華中醫(yī)藥雜志

制定者：中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于與胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見。

2014年8月中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會牽頭成立了《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜集循證資料，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家就消化性潰瘍的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標準等一系列關(guān)鍵問題進行總結(jié)討論，形成本共識意見初稿，之后按照 國際通行的德爾斐法進行了3輪投票。2016年7月29日-30日在哈爾濱第28屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議上專家再次進行了討論、修改和審定。并于2016年9月17日在北京召開了專家定稿會議，完成了本共識意見。

一、概述

1.病名

根據(jù)PU具有周期性、節(jié)律性上腹部疼痛及反酸、噯氣的臨床表現(xiàn)特點，中醫(yī)病名為“胃痛”“嘈雜”“胃瘍”范疇。

2009年《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識》中，以“胃痛”“嘈雜”作為消化性潰瘍的中醫(yī)病名，本次共識根據(jù)多數(shù)專家意見在延續(xù)采用上述命名基礎(chǔ)上，增加了“胃瘍”病名，因本病病理性質(zhì)主要為黏膜損害形成潰瘍，故“胃瘍”更能準確描述本病特點。

2.西醫(yī)診斷

PU的診斷主要依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理組織學(xué)檢查、X線鋇餐（特別是氣鋇雙重造影）檢查、Hp檢測。其中，內(nèi)鏡檢查是確診手段。

PU患者臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀。十二指腸球部潰瘍的疼痛多位于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處，多發(fā)于兩餐之間空腹時，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。一部分患者尤其是在睡前曾進餐者，可發(fā)生半夜疼痛，疼痛的周期性較為明顯，以秋末至春初較寒冷的季節(jié)更為常見。胃潰瘍疼痛多位于中上腹部偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處，發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1h內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1-2h后逐漸緩解，直至下一餐進食后再重復(fù)出現(xiàn)上述規(guī)律。

內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要方法，在內(nèi)鏡直視下可確定潰瘍的部位、大小、形態(tài)與數(shù)目，結(jié)合活檢病理結(jié)果，可確定潰瘍的性質(zhì)及分期。良性潰瘍內(nèi)鏡下分3期6段：活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲血或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯；A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。一些十二指腸潰瘍表現(xiàn)為多個散在、淺表潰瘍，斑點狀或小片狀，內(nèi)鏡下酷似白霜覆蓋在充血、水腫黏膜上，稱為“霜斑樣潰瘍”，可能是潰瘍處于A期進展過程或愈合中的一種表現(xiàn)。H1期：潰瘍處于愈合中，其周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管；H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期；S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。

H.pylori為消化性潰瘍病重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一，其檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類，侵入性檢測包括快速尿素酶試驗、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢，非侵入性檢查為首選方法，主要包括13c或14C標記的尿素呼氣試驗、血清學(xué)試驗和糞便Hp抗原檢測。

對于不能接受內(nèi)鏡檢查的患者可考慮進行X線鋇餐檢查，鋇劑填充潰瘍的凹陷部分所造成的龕影是診斷潰瘍的直接征象。

二、病因病機

1.病因

主要有起居不適，外邪犯胃；飲食不節(jié)，食滯傷胃；情志內(nèi)傷，肝氣犯胃；素體脾虛，后天失養(yǎng)等。

濕邪較易侵犯脾胃，陰虛之人易感濕熱，陽虛之人易受寒濕，邪氣所犯，阻滯氣機，胃氣不和，乃發(fā)本??；暴飲暴食，饑飽失常，損傷脾胃，運化失職，食滯不化，停滯胃脘，氣機不暢，失于和降，而發(fā)胃脘痛；憂思惱怒，焦慮緊張，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，若肝郁化熱，郁熱耗傷胃陰，胃絡(luò)失于濡潤，致胃脘隱隱灼痛，若氣郁日久，血行不暢，血脈凝滯，瘀血阻胃，致胃脘剌痛；素體脾胃虛弱，或勞倦內(nèi)傷、或久病不愈，延及脾胃，或用藥不當，皆可損傷脾胃，脾胃虛弱，氣虛不能運化或陽虛不能溫養(yǎng)，致胃脘疼痛。

2.病位

PU的病位在胃，與肝、脾二臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。

3.病機

PU的病理性質(zhì)有虛實寒熱之異，病理因素包括虛實兩方面，屬實的病理因素主要有：①氣滯；②寒凝；③食積；④濕熱；⑤血瘀。屬虛的病理因素主要有：①氣（陽）虛；②陰虛。其基本病機為胃之氣機阻滯或脈絡(luò)失養(yǎng)，致胃失和降，不通則痛，失榮亦痛。

消化性潰瘍辨證分型按由簡執(zhí)繁原則可分為兩大類：虛證和實證，其中虛證包括脾胃虛寒、胃陰不足；實證主要包括肝胃不和、肝胃郁熱、胃絡(luò)瘀血。胃潰瘍發(fā)病原因多為長期的飲食不節(jié)或精神剌激。情志不暢，傷及于肝，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降；肝氣乘脾，脾失運化，濕濁內(nèi)生或濕濁化熱，濕熱上泛，胃氣上逆，并可進一步氣郁化火而傷陰，氣滯寒凝而傷陽，或由氣滯血脈瘀阻而形成血瘀疼痛。本病病位在胃，但與肝、脾關(guān)系密切。

4.病機轉(zhuǎn)化本病初起多為外邪、飲食、情志等單一病因，亦?？上嗉鏋椴　２C多由寒邪客胃，胃氣不降，寒凝血滯；肝氣犯胃，氣血瘀阻；食滯胃腸，腐蝕胃壁，均可使胃體充血、水腫，絡(luò)瘀血敗而成潰瘍，故臨床多表現(xiàn)為實證。發(fā)病日久則常由實轉(zhuǎn)虛，由氣及血，而因?qū)嵵绿?，或素體脾胃虛弱，氣血運化無力，血分瘀阻，致胃黏膜失養(yǎng)潰爛，終成因虛致實之虛實夾雜證。

三、辨證分型

1.肝胃不和證

主癥：①胃脘脹滿或疼痛；②兩脅脹滿。

次癥：①每因情志不暢而發(fā)作或加重；②心煩；③噯氣頻作；④ 善嘆息。

舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。

2.脾胃虛弱（寒）證

主癥：①胃脘隱痛，喜溫喜按；②得食痛減。

次癥：①四肢倦??；②畏寒肢冷；③口淡流涎；④便溏；⑤納少。

舌脈：舌淡或舌邊齒痕；舌苔薄白；脈虛弱或遲緩。

3.脾胃濕熱證

主癥：①脘腹痞滿或疼痛；②口干或口苦。 

次癥：①口干不欲飲；②納呆；③惡心或嘔吐；④小便短黃。

舌脈：舌紅，苔黃厚膩；脈滑。

4.肝胃郁熱證

主癥：①胃脘灼熱疼痛；②口干口苦。

次癥：①胸脅脹滿；②泛酸；③煩躁易怒；④大便秘結(jié)。

舌脈：① 舌紅，苔黃；②脈弦數(shù)。

5.胃陰不足證

主癥：①胃脘痛隱隱；②饑而不欲食。

次癥：①口干渴；②消瘦；③五心煩熱。

舌脈：舌紅少津或舌裂紋無苔；脈細。

6.胃絡(luò)瘀阻證

主癥：①胃脘脹痛或剌痛，痛處不移。

次癥：①夜間痛甚；②口干不欲飲；③可見嘔血或黑便。

舌脈：① 舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑；②脈澀。

證候診斷：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。

四、臨床治療

1.治療目標

緩解臨床癥狀，促進潰瘍愈合，防止?jié)儚?fù)發(fā)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.治療原則

針對消化性潰瘍的發(fā)生機制，治療以健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀為主要原則。本病初起活動期，以實證 為主要表現(xiàn)者，主要采用理氣導(dǎo)滯、清熱化瘀等法；潰瘍?nèi)站梅磸?fù)發(fā)作不愈者，多為本虛標實之候，臨床宜標本兼顧，健脾與理氣并用，和胃與化瘀同施。對有Hp感染，巨大潰瘍或有上消化道出血等并發(fā)癥者，宜采用中西醫(yī)結(jié)合方法進行綜合治療。

3.辨證論治

3.1 肝胃不和證

治法：疏肝理氣，和胃止痛。

主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）。

藥物：柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、炙甘草。

加減：心煩易怒者，加佛手、青皮；口干者，加石斛、沙參；畏寒者，加高良姜、肉桂；反酸者，加浙貝母、瓦楞子。

3.2 脾胃虛弱（寒）證

治法：溫中健脾，和胃止痛。

主方：黃芪建中湯（《金匱要略》）。

藥物：黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、飴糖、大棗。

加減：胃寒重者、胃痛明顯者加吳茱萸、川椒目和制附片；吐酸、口苦者加砂仁、藿香和黃連；腸鳴腹瀉者加澤瀉、豬苓；睡眠不佳者加生龍骨、生牡蠣。

3.3 脾胃濕熱證

治法：清利濕熱，和胃止痛。

主方：連樸飲（《霍亂論》）。

藥物：黃連厚樸、石菖蒲、半夏、淡豆豉、梔子、蘆根。

加減：舌紅苔黃膩者，加蒲公英、黃芩；頭身困重者，加白扁豆、蒼術(shù)、藿香。惡心偏重者，加橘皮、竹茹；反酸者，加瓦楞子、海螵蛸。

3.4肝胃郁熱證

治法：清胃瀉熱，疏肝理氣。

主方：化肝煎（《景岳全書》）合左金丸（《丹溪心法》）。

藥物：陳皮、青皮、牡丹皮、梔子、白芍、浙貝母、澤瀉、黃連、吳茱萸。

加減：口干明顯者，加北沙參、麥冬；惡心者，加姜半夏，竹茹；舌苔厚膩者，加蒼術(shù)；便秘者加枳實。

3.5 胃陰不足證

治法：養(yǎng)陰益胃。

主方：益胃湯（《溫病條辨》）。

藥物：沙參、麥冬、冰糖、生地黃、玉竹。

加減：若情志不暢者加柴胡、佛手、香櫞；噯腐吞酸、納呆者加麥芽、雞內(nèi)金；大便臭穢不盡者，加黃芩、黃連；胃剌痛、入夜加重者加丹參、紅花、降香；惡心嘔吐者加陳皮、半夏、蒼術(shù)。

3.6 胃絡(luò)瘀阻證

治法：活血化瘀，行氣止痛。

主方：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時方歌括》）。

藥物：生蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。

加減：嘔血、黑便者，加三七、白及、仙鶴草；畏寒重者，加炮姜、桂枝；乏力者，加黃芪，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。

4.常用中成藥

4.1 氣滯胃痛顆粒

舒肝理氣，和胃止痛。用于肝郁氣滯、胸痞脹滿、胃脘疼痛。

4.2 三九胃泰顆粒

清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用于濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀所致的胃痛，癥見脘腹隱痛、飽脹反酸、惡 心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。

4.3 胃熱清膠囊

清熱理氣，活血止痛。用于郁熱或兼有氣滯血瘀所致的胃脘脹痛，有灼熱感，痛勢急迫，食入痛重，口 干而苦，便秘易怒，舌紅苔黃等癥；胃及十二指腸潰瘍見上述證候者。

4.4 復(fù)方田七胃痛膠囊

制酸止痛，理氣化瘀，溫中健脾，收斂止血。用于胃酸過多、胃脘痛、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍及慢性胃炎。

4.5 金胃泰膠囊

行氣活血，和胃止痛。用于肝胃氣滯、濕熱瘀阻所致的急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍等。

4.6 甘海胃康膠囊

健脾和胃，收斂止痛。用于脾虛氣滯所致的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎。

4.7 胃康膠囊

行氣健胃，化瘀止血，制酸止痛。用于氣滯血瘀所致的胃脘疼痛、痛處固定、吞酸嘈雜，胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎見上述癥狀者。

4.8 東方胃藥膠囊

舒肝和胃，理氣活血，清熱止痛。用于肝胃不和，瘀熱阻絡(luò)所致的胃脘疼痛、噯氣、吞酸、嘈雜、飲食不振，燥煩易怒等，以及胃潰瘍、慢性淺表性胃炎見上述證候者。

4.9 胃乃安膠囊

補氣健脾，活血止痛。用于脾胃氣虛、瘀血阻滯所致的胃痛，癥見胃脘隱痛或剌痛、納呆食少；慢性胃 炎、胃及十二指腸潰瘍見上述證候者。

4.10 香砂六君丸

益氣健脾、和胃。用于脾虛氣滯，消化不良、噯氣食少、脘腹脹滿、大便溏泄。

4.11 元胡止痛片

理氣、活血、止痛。用于氣滯血瘀的胃痛、脅痛。

4.12 健胃愈瘍片

疏肝健脾、生肌止痛。用于肝郁脾虛、肝胃不和所致的胃痛，癥見脘腹脹痛、噯氣吞酸、煩躁不適、腹 脹便溏；消化性潰瘍見上述證候者。

4.13 安胃瘍膠囊

補中益氣，解毒生肌。用于胃及十二指腸球部潰瘍。對虛寒型和氣滯型患者有較好的療效。

5. 針灸治療

根據(jù)不同癥狀證型選擇相應(yīng)的輸穴進行針灸治療，主穴取中脘、足三里，脾胃虛寒配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)；氣滯血瘀配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、膈俞；肝郁氣滯配伍胃俞、脾俞、期門；泛酸配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、太沖等。主穴取中脘、 足三里，根據(jù)不同證型配穴：①脾胃虛寒證多配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)穴；②氣滯血瘀證主要配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、膈俞穴；③肝郁氣滯證配伍胃俞、脾俞、期門穴；④肝氣犯胃證配伍內(nèi)關(guān)、太沖穴；⑤脾胃虛弱證配伍胃俞、脾俞；⑥胃寒證配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、公孫穴；⑦胃陰不足證多配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、三陰交穴；⑧痰濕壅滯證多配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、陰陵泉、肝俞穴。根據(jù)不同癥狀配穴：①泛酸多配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、太沖；②腹脹多配伍胃俞、內(nèi)關(guān)、天樞、公孫；③胃痛難忍多配伍胃俞、內(nèi)關(guān)、梁丘、公孫；④乏力多配伍胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、氣海、公孫。

PU的轉(zhuǎn)歸與隨訪

目前，經(jīng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，PU絕大多數(shù)已能達到近期愈合，但復(fù)發(fā)率較高仍是臨床存在的一個主要問題。且有少數(shù)患者由于飲食調(diào)攝不當，治療不及時可出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻，甚至癌變（胃潰瘍患者約為1%-3%）等并發(fā)癥。因少數(shù)潰瘍型胃癌可像良性潰瘍那樣愈合，因此胃潰瘍治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡。對于胃潰瘍患者病理組織學(xué)等檢查有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)根據(jù)級別高低，每半年至1年進行一次胃鏡隨訪。

中西醫(yī)結(jié)合治療目標人群與策略

Hp感染者，應(yīng)首先行根除Hp治療。幽門螺桿菌的根除方案推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。中藥聯(lián)合三聯(lián)療法可提高幽門螺桿菌的根除率。

對難治性潰瘍，巨大潰瘍（GU>2.5cm，DU>1cm）宜采用PPI+黏膜保護劑+中藥辨證治療和PPI制劑為維持應(yīng)用，以加快黏膜愈合，提高愈合質(zhì)量。

病灶表面充血，表面有潰瘍的胃上皮內(nèi)瘤變可能存在或進展為高級別上皮內(nèi)瘤變或胃癌的風(fēng)險；病灶直徑>20mm的低級別內(nèi)上皮內(nèi)瘤變可能存在或進展為高級別上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險，應(yīng)積極隨訪，必要時行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）診斷性切除；病灶直徑>30mm的高級別內(nèi)上皮內(nèi)瘤變可能存在或進展為胃癌的風(fēng)險，應(yīng)詳細檢查后行EMR/ESD或手術(shù)治療。所以對于胃潰瘍伴上皮內(nèi)瘤變，低級別者單用中藥辨證治療或+PPI+黏膜保護劑治療，定期復(fù)查胃鏡，隨訪病情變化，高級別內(nèi)瘤變者建議行EMR、ESD，而后再行中醫(yī)辨證治療。

診治流程見圖1。